一、活动目标

通过开展2024年“提质量 强内涵”百日行动，促进了医疗服务质量监管考核体系的不断规范完善，牢固树立以病人为中心和依法执业的服务理念，注重医疗质量与安全。2025年我院将坚持新时期卫生健康工作方针，以人民健康为中心，以能力提升为主线，以改革创新为动力，以绩效考核、医院评审、改善服务、数字赋能为抓手，着力补齐专科短板，加强五大急诊急救中心及五大临床服务中心建设，完善院前急救体系，提高急危重症救治能力，强化落实各部门重点监测指标，优化服务流程，改善患者就医体验，统筹高质量发展和高水平安全，推动医疗服务和医疗管理再上新台阶。

二、组织领导

总指挥：齐  蕾

组  长：张  翼

副组长：杨  升  陈冬丽  涂龙腾  

成  员：王  鑫  申  晓  李光亮  马  宁  郭云昌

崔  钰  毕跃斐  周晓露  赵  旭  张  燕  

岁雪萍  许  冰  王红艳  司尚芬  曾丽敏  

翁  沛  李秀华  范晓慧  刘迎迪  杨  勇  

张春霞  刘  鹏  闫素娟  党海林  高  晶  

张红娅  吴  迪  单海涛  陈天涯  张  丽  

郑坤绪  田黎明  符精干  高  伟  

领导小组下设办公室，杨升同志任办公室主任，曾丽敏、吴迪同志负责统筹协调推进日常工作，各部门协助开展各项工作。

三、活动时间

2025全年

四、活动范围

全院各部门、各科室

五、重点工作

（一）健全医疗质量管理组织体系。以7S管理为载体，规范科室管理理念；以核心制度落实为载体，强化科室质量安全意识；以千分制考评为载体，提升科室工作效率。医院各质量与安全管理委员会，认真落实三级质控，开展全院质量和安全管理工作的指导、检查、反馈、协调改进，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

（二）优化人员配置提升职工效能。为全面提升我院人力资源管理效能，根据医院的业务需求和工作任务，科学优化人力资源配置。医务部、护理部、门诊部、感控科、医保科、药学部、医学装备科、病案室、质控科等职能部门，有计划进行相关专业知识及专科技能培训，提高员工业务能力和综合素质，使其更好地适应医院的发展需求，提高工作效率，从长远角度降低人力成本。

（三）提高住院病案首页诊断编码正确率。病案室联合医务部每日抽取住院患者归档病历进行常态化质控，按月汇总整理质控结果，对记录不合规范的科室进行培训和抽查；根据病案首页规范化填报技术指南和考核标准，完成培训考核，每月进行一次检查、反馈，对不达标的科室及医生进行通报，并落实奖惩措施。

（四）加强医疗质量管理。坚持以“医疗质量为核心”，以“医疗安全”为主题，严格落实医疗质量安全核心制度，执行诊疗技术常规，遵守各项规章制度，强化“三基三严”训练，加强医务人员考核，全面提高医务人员业务素质，确保医疗质量与安全，加大质量监控力度，把医疗质量管理工作的重点放在基础医疗质量的提高上。通过推进医院重点专科、特色专科、五大临床服务中心和五大急诊急救中心工作，提高医院的整体医疗水平和应急能力，提升医院声誉度，满足不同患者群体的需求。

（五）落实围手术期管理。医务部每月对围手术期并发症发生情况进行综合评价，对发生并发症的科室、医疗组、个人手术质量数据进行监测与分析，坚持“能上能下”原则，对手术医师的综合能力进行再评估，动态调整手术资质严格落实手术安全核查制度。

（六）提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，定期组织对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房，提高临床诊断准确率、治疗有效率。

（七）紧抓质量服务管理。以单病种质控为抓手，强化基础医疗质量，将医院质量检查闭环管理落到实处，保障医疗安全。提升病历书写质量，严格落实病历质量院科两级管理，每月不定期组织质控员抽查运行病历和归档病历，并落实奖惩措施。

（八）持续提升护理服务质量。深化优质护理服务，严格落实责任制整体护理模式，夯实基础护理，加强专科护理，强化人文关怀。围绕“护理核心制度”，根据“中华护理学会护理团体标准”，进一步优化护理质控检查标准，建立护理质量监控指标体系，严格执行护理三级质控。通过智能护理管理信息化系统，定期对护理质量进行评价，运用信息化手段，提高护理质量数据收集、分析和应用能力，落实纠纷缺陷管理。聚焦焦点问题及焦点人员，依托我院护理专科学组的优势，落实专项培训及督导，为患者提供优质、高效、安全、便捷的护理服务，提升患者就医体验。

（九）改善门诊医疗质量。医院严格执行首诊负责制，优化门急诊诊疗工作流程，加强门诊手术、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，持续以影像诊断报告质量、电子病历质控、危急重病人优先检查优先诊治、医技申请单书写、首诊负责制等关键环节为着力点，推动门诊医技精准化、高效化、规范化发展。

（十）提升医院感防控染管理质量。严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染监测等制度规定，联合医务部、药学部对Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率超过30%的科室进行访谈，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制；加强对手术器械灭菌合格率的管理，对外科系统医务人员进行感术行动相关知识培训，夯实围手术期感染防控措施落实，保障手术质量安全。

（十一）强化患者安全管理。不断完善我院医疗质量（安全）不良事件监测、报告及评价机制，进一步提升医务人员识别、防范能力，重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件识别能力，引导、鼓励医务人员积极上报，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，围绕质量管理工具运用等内容，实施以提升患者安全为核心的全员教育培训，不断提升全员安全意识与管理水平，确保2025年底，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

（十二）强化合理用药管理。坚持以临床需求为导向，依据安全、有效、经济原则，及时优化用药目录，促进基本药物优先配备使用；落实《邓州市人民医院关于调整“双十”用药管理制度的通知》，规范医师处方行为，要求医生按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方，提高合理用药水平，降低药占比。狠抓药事指标建设，坚决落实三级公立医院绩效考核指标要求，力求抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。加快完善处方前置审核系统及住院药学监护系统的建设，推进建设双通道药房、药物临床试验机构，同步完成发药机、包药机的招标及投入使用工作，积极探索创新用药服务模式，切实提高用药服务质量，为患者提供优质、便捷、安全的用药服务。

（十三）加强医学装备使用管理。建立医学装备质量控制体系，定期对设备进行质量检测和性能评估，提高医学装备及医用耗材的管理水平和使用质量。优化库存管理，引入SPD模式：采用系统+条码+硬件+专业服务人员的精细化管理模式，实现耗材的智能化管理，动态监控库存情况，定期盘点，及时发现和解决库存异常。建立医用耗材使用监测系统，对“双十排名”医用耗材的使用情况进行实时监测，包括使用数量、使用金额、使用科室等信息，每月对医用耗材的使用情况进行评估分析，重点关注高值医用耗材和使用量较大的低值医用耗材，找出不合理使用的环节和问题。

（十四）加强信息化建设。优化院前、院中、院后服务全流程，利用信息化手段，引入专业的成本管理软件，实现成本核算、预算管理、成本控制等功能的一体化管理，提高成本管理的效率和准确性；建立起优化配置医疗资源、持续进行服务创新的高效系统，以实际工作助力推动健康信息化体系建设，为患者提供更高质量、更高效率、更加安全、更加体贴的医疗服务，真正实现医院运行的信息化与智能化。加快医保智能监管系统及DIP入组分析系统建设，用精准数据多方位监管不合理问题,尽快实现双首页质控，协助临床自查及院端事前、事中、事后全流程监管。

（十五）抓牢医院安全生产工作。坚持“安全第一，预防为主”的基本方针，做好医院安全生产工作，确保医院的安全管理工作制度健全、预案完善、人员分工明确。各部门根据实际情况定期进行应急预案演练提高我院医护人员应对突发事件的综合素质和应急处置能力。定期对全院人员进行消防知识培训，确保人人知道消防知识，人人会用消防灭火器材，落实相关安全管理人员、细化分工、责任到人、组织实施好安全工作考核。加强警保联动巡查，保障患者及医务人员安全。

（十六）推进后勤精细化管理。按照“强化素质、完善管理，物尽其用、服务临床、保障后勤”的原则，通过集中采购、招标采购等方式降低采购成本，优化物资的采购、存储、使用管理，确保物资供应的及时、准确、高效；加强对医院水电暖等能源的管理，降低医院能源消耗，加强节能减排工作；加强宣传教育，强化职工的节能意识，使节能意识深入人心，确保资源真正做到合理利用，推动构建环境美好型、资源节约型现代化医院的进程。

六、奖惩措施

1、控制指标：临床科室药占比、卫材占比实行控费目标考核与科室绩效联动，每超出目标值一个百分点扣除科室2%的绩效工资。

2、不良事件奖惩措施：对主动报告且目标外准确上报者实行必奖原则，每上报一例合格事件奖50元，以此类推；对科室漏报、谎报、不达标者，一例扣100元，由此引发的纠纷等损失，按医院相关规定处理。

七、工作安排

（一）启动部署阶段（2025年2月18日—2月20日）

医院制定印发行动实施方案，召开专题工作会议，各部门根据计划安排实施具体工作。

（二）开展培训工作（2025年2月21日-2月28日）

各部门根据2025年“提质量 强内涵”持续提升年活动实施方案进行工作部署实施，采取不同形式分别开展2025年“提质量 强内涵”相关培训工作。

（三）实施提升阶段（2025年3月1日—12月22日）

医院组织医务部、护理部、门诊部、感控科、药学部、医学装备科、医保科、质控科、病案室等职能科室成立质量考核组，每周四组织联合查房，对各科室指标落实情况，服务流程情况等进行监测，加强患者沟通，收集反馈意见，总结经验，完善机制，确保改进成果的可持续性；针对上周的检查问题整改情况及工作中遇到的困难和问题，每周三下午召开跨部门工作会议，召集相关科室、职能部门对重点、难点问题进行讨论，一起商议解决方案，加强相互衔接，促使流程优化，根据检查情况每月制作简报一期，进行公示通报，落实奖惩落实。

（四）评估总结（2025年12月23日—12月31日）

对2025年“提质量 强内涵”持续提升年活动进行组织评估验收，对考核结果突出的科室和个人进行表彰；对考核结果落后的科室和个人进行通报批评、不断总结经验教训，推进科学规范的长效运行机制。

八、工作要求

（一）加强组织领导。各科室要提高对开展2025年“提质量 强内涵”持续提升年活动的认识，明确分工任务，各科室注重实效，层层压实职责，抓好工作落实。

（二）做好政策协同。各行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等制定完善配套文件，指导临床科室健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。各重点专科要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，利用单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）推进长效机制。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作;在活动中认真总结经验强化核心制度建设，推进医疗质量持续改进的长效机制。

附件：

1.2025年“提质量 强内涵”持续提升年重点监测指标

2.各科室药品占比、耗材占比目标值

3.各科室抗菌药物使用强度、基本药物占比目标值

4.各科室平均住院日目标值

注：各项控制指标可根据实际情况进行动态调整

邓州市人民医院

2025年2月8日

附件1

2025年“提质量 强内涵”持续提升年

重点监测指标

附件2

各科室药品占比、耗材占比目标值

附件3

各科室抗菌药物使用强度、基本药物

占比目标值

附件4

各科室平均住院日目标值